当地时间2017年3月15日~18日，于奥地利维也纳召开的第十五届St.Gallen国际乳腺癌会议的学术内容丰富精彩，在精准医学的背景下，围绕乳腺癌治疗的“加减法”这一主题引起了众多参会学者的共鸣。
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余科达教授（左）、袁芃教授（中）、王永胜教授（右）
编者按：当地时间2017年3月15日~18日，于奥地利维也纳召开的第十五届St.Gallen国际乳腺癌会议的学术内容丰富精彩，在精准医学的背景下，围绕乳腺癌治疗的“加减法”这一主题引起了众多参会学者的共鸣。
在17日会议期间，肿瘤瞭望前方报道团队特别邀请到山东省肿瘤医院乳腺病中心王永胜教授，中国医学科学院肿瘤医院袁芃教授，以及复旦大学附属肿瘤医院余科达教授。三位国内乳腺癌专家以抗HER2治疗为核心，结合本届大会的热点，对乳腺癌靶向进行了深入探讨。
王永胜教授：有一个现象可能在我们国内的临床实践中比较常见值得讨论，那就是在我国一些省份不久前才将曲妥珠单抗纳入医保，比如山东省2017年将曲妥珠单抗纳入了大病医保。
这样的情况导致很多病人可能原来因为经济原因没有接受抗HER2标准治疗，那么现在由于治疗纳入医保、经济条件改善或者认识到抗HER2治疗的重要性，又想使用靶向药物，造成抗HER2治疗延迟。
请袁芃教授给大家介绍一下，抗HER2治疗的使用延迟能否给乳腺癌病人带来获益？
延迟抗HER2治疗的临床决策
袁芃教授：关于延迟治疗，在HERA研究中有一部分病人是随访以后从对照组进入研究组接受抗HER2治疗。这种交叉显示，如果病人在延迟三十个月以内进行治疗，还是比对照组更好。
所以，建议那些以往因各种情况没有在开始及时应用抗HER2治疗的病人，后续尽快加上靶向药物还是能够提高疗效。
余科达教授：刚才袁教授说的很好，基本在30个月以内再用抗HER2治疗也是很有效的。从生物学上分析，HER2阳性乳腺癌和三阴性乳腺癌的复发高峰在2~3年，所以在这2~3年之中使用靶向治疗还是有效的。
这也拓展到一开始的问题，ExteNET研究中，HER2阳性乳腺癌经曲妥珠单抗治疗后再应用来那替尼。如果做个设想，两药及早联合是不是能够给病人带来更大的获益，我觉得也是值得继续研究。事实上，ExteNET中增加来那替尼的获益不算太大，可能与来那替尼延迟应用有关。
袁芃教授：如果曲妥珠单抗和来那替尼一开始就联合，就比较像APHINITY研究了。当然其中的机制还是不一样的，但APHINITY研究也能从侧面解释靶向治疗的“加法”，未来通过不同的机制的两药甚至三药联合，可能会更好。
余科达教授：所以我们也非常期待APHINITY研究的结果，看看早期双靶向甚至三靶向治疗HER2阳性乳腺癌病人的疗效如何。
抗HER2治疗的中西差异
王永胜教授：中国和西方国家相比，在抗HER2治疗使用率、使用时间等方面可能还存在一定的差距，请两位专家就中西方乳腺癌抗HER2治疗差距及其原因给大家分析一下。
袁芃教授：差距可能主要体现在抗HER2治疗的使用率方面。记得前几年北京做了一个乳腺癌术后辅助治疗情况的调查，发现HER2阳性病人接受抗HER2治疗的比例非常低，可能在10%左右。
近几年有了赠药项目以后，接受标准抗HER2治疗的病人更多了，但是和西方相比可能还是有差距。而随着医保政策的变化，有更多的病人能在经济上接受抗HER2治疗，那么整体生存也会有相应的提高。
余科达教授：我觉得经济问题和医保问题肯定是重中之重。当然，可能在某些医生的潜意识里会觉得曲妥珠单抗是个好药，但是要等到复发转移才去用。我个人觉得这个思维不太正确，因为辅助治疗是希望能够把微小转移灶全部消灭，所以需要疾风骤雨地将最有力的武器用上去。
在这种情况下，根据HERA研究，早期患者5年或10年生存可以达到70%~80%。但是，若HER2阳性乳腺癌如果出现转移，一线二线治疗后的中位生存时间也就2~3年。因此，及早用药和转移后再用药完全不可同日而语。在这种对比之下，我认为某些治疗的观念要改变，好药得用在最前面。
讨论要点小结
王永胜教授：正如余科达教授所说，等到乳腺癌复发转移后再应用抗HER2治疗，不仅时间更长、费用更高，而且也只能起到延长生命的作用。而在辅助和新辅助阶段使用抗HER2治疗，就有很大机会彻底堵截复发、转移，使病人重获生命、达到治愈。
考虑到近几年援助计划的出现，以及越来越多省市将曲妥珠单抗纳入大病医保，对于没有在第一时间行抗HER2治疗的乳腺癌病人，在经济上或许已经能够接受抗HER2治疗。正如刚才两位专家所指出，24~30个月之内的延迟抗HER2治疗依然能为病人带来生存获益。
最后两位专家对中西方抗HER2治疗的差异进行了分析。中国HER2阳性乳腺癌病人的靶向治疗比例很低，呼吁社会能越来越重视乳腺癌病人的治疗，临床医生也要转变理念。对于复发风险低、肿瘤分期偏早的乳腺癌病人，如过有条件应及早推荐抗HER2治疗，以得到更好的生存。
专家简介
王永胜 教授
王永胜教授，医学博士，研究员，二级教授，博士生导师。山东省肿瘤医院乳腺病中心主任、乳腺癌MDT首席专家，山东省有突出贡献的中青年专家，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委，中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员，中国医师协会乳腺外科医师委员会常委，国家卫计委乳腺癌诊疗规范专家组成员，NCCN乳腺癌指南中国版修订专家组成员。
袁芃 教授
国家癌症中心 中国医学科学院肿瘤医院
主任医师，教授，博士生导师
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 副秘书长
北京乳腺病防治学会国际医疗专业委员会 主任委员
中国老年学会肿瘤专业委员会 常委
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会 常委
余科达
余科达，复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科副主任医师、副教授。担任上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会委员，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员，中国抗癌协会肿瘤分子靶向治疗专业委员会委员，多次入选上海市卫生系统优青计划、上海市曙光计划等人才项目。在Nat Commun、PLoS Genet、Cancer Res、Clin Cancer Res等知名刊物上发表论文40余篇，以第一负责人承担国家自然科学基金3项。
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